PROTOKOL O ÚRAZU

Organizace _________________________________________________________________
Jméno a příjmení zraněného _______________________________ nar. _________________
Adresa trvalého bydliště _______________________________________________________
Přechodně - v době úrazu na adrese ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Kdy došlo k úrazu - datum ______________________ hod. ___________________________
Místo kde došlo k úrazu _______________________________________________________
Popis charakteru úrazu ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Jak došlo k úrazu _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Byl úraz způsoben porušením pravidel bezpečnosti práce (příp. jak a jakých) 
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kdo je za úraz zodpovědný _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Byl úraz způsoben nebo ovlivněn jinou osobou? (ano/ne, kým a jak)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kdo byl nad zraněným povinen vykonávat dozor ___________________________________
___________________________________________________________________________
Kdy a kdo a jakou poskytl zraněnému první pomoc __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Vznikla při úrazu materiální škoda? (komu a jaká) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Komu a kdy byl úraz hlášen ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Vztah zraněného k organizaci ___________________________________________________
Jméno a adresa svědka ________________________________________________________
______________________________________________________ podpis _______________
Jméno a adresa svědka ________________________________________________________
______________________________________________________ podpis _______________
Jméno a adresa svědka ________________________________________________________
______________________________________________________ podpis _______________

Zápis vyhotovil jméno a adresa _________________________________________________ __________________________________________ dne _______________ hod. __________

Podpis __________________ 

Podpis zraněného ______________________